Школа родственного ухода

Заявление

Я, ________________________________________________________________

прошу предоставить мне услуги «Школы родственного ухода» по обучению и уходу за моим родственником_______________________________________

__________________________________________________________________,

утратившим способность к самообслуживанию и передвижению в связи с преклонным возрастом (или болезнью) (нужное подчеркнуть).

«__»___________20__г.                            _______________(подпись заявителя)

Согласен (на) на обработку и использование моих персональных данных.

______________                      ________________                   ________________

            ^{(подпись)                                                         (фамилия, инициалы)                                                 (дата)}

Принял

«__»__________20__г.                       Специалист  ____________       _________

                                                                                    ^{(фамилия, инициалы)               (подпись)}

Вложения:

Форма заявления на обучение в Школе родственного ухода